PENDAHULUAN
Intervensi koroner perkutan ( percutaneous coronary intervention/ PCI) telah berkembang pesat sebagai salah satu strategi revaskularisasi untuk penyakit koroner sejak tahun 1977. Beberapa studi menunjukkan keuntungan dari prosedur PCI. Sekitar 1,2 juta penderita yang menjalani PCI setiap tahun di Amerika Serikat (AS), dan 45 ribu penderita pertahun di Inggris. Hal ini menunjukkan peningkatan lima kali lipat jumlah PCI setiap dekade. Kemajuan teknologi pada terapi PCI seiring dengan komplikasi yang baru yang lebih sering ditemukan. Oleh karena itu, dibutuhkan suatu tinjauan dan pengetahuan bagi seorang klinisi mengenai bagaimana cara mengelola penderita yang terpasang stent dan apa saja yang perlu dilakukan dari waktu ke waktu.
PENGELOLAAN PENDERITA PASKA PCI MINGGU PERTAMA
Komplikasi akses vaskular
Akses vaskular pada PCI bisa melalui transfemoral, transradial atau transbrakhial. Akses transbrakial lebih jarang akhir-akhir ini karena potensial terjadi komplikasi iskemia pada ekstremitas atas. Akses transfemoral rutin dilakukan karena tekniknya sederhana, sedangkan akses transradial relatif baru dengan komplikasi yang lebih jarang dengan teknik yang lebih sulit.
Insiden komplikasi vaskular femoral paska PCI dilaporkan sekitar 2-6%. Komplikasi akses transfemoral diantaranya hematom, pseudo-aneurisma, fistula arterio-venous (AV), iskemi ekstremitas bawah, infeksi arteri femoral dan perdarahan retroperitoneal. Memar ringan dan hematom kecil sering terjadi dan tidak memerlukan terapi khusus. Ultrasound vaskular dapat menegakkan pseudo-aneurisma. Pencitraan doppler vaskular juga dapat mendeteksi fistula AV, yang menimbulkan bruit. Hematom pada femoral biasanya sembuh sendiri dan tidak membutuhkan terapi khusus. Pseudoaneurisma dan fistula AV membaik dengan penekanan. Jika hematom tetap ada walaupun telah ditekan, pembedahan vaskular kadang diperlukan. Jadi, penderita sebaiknya diberitahu untuk hematom atau memar yang kecil tidak perlu dikuatirkan. Namun jika membesar sebaiknya kembali ke spesialis jantung.
Perdarahan retroperitoneal dapat terjadi akibat jarum puncture yang di atas ligamen inguinal, dimana darah dapat masuk retroperitoneum dan menyebabkan nyeri abdomen atau nyeri punggung tanpa adanya hematom pada lipatan paha. Dapat juga terjadi kehilangan darah yang banyak tanpa nyeri. Insiden perdarahan retroperitoneal setelah PCI < 0,5%. Jika terjadi hipotensi persisten perlu diwaspadai adanya perdarahan retroperitoneal. Perdarahan yang banyak membutuhkan evakuasi dan perbaikan dengan pembedahan.
Infeksi pada akses femoral sebenarnya jarang, namun masalahnya jadi meningkat akibat penggunaan alat penutup arteri (artery closure devices). Terdapat dua alat yang umumnya digunakan, Perclose (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA), suture-based device, dan Angioseal (St Jude Medical, St Paul, MN, USA), collagen plug device. Penggunaannya secara signifikan memperpendek waktu “bed bound” setelah PCI (dari 6 jam menjadi 2 jam) dan memberikan kenyamanan pada penderita. Bagaimanapun, pengunaan dari closure devices setelah PCI tidak menunjukkan penurunan resiko komplikasi akses femoral dan justru menunjukkan adanya benda asing pada jaringan yang terinfeksi. Akses femoral yang terinfeksi dapat dicegah dengan pemberian antibiotik intravena, sebelum terjadi ruptur arteri femoral walaupun insidennya jarang.
Penderita sebaiknya disarankan untuk tidak menjalani aktivitas berat dan angkat beban dalam minggu pertama setelah PCI. Program rehabilitasi lokal berguna untuk membantu penderita untuk meningkatkan level aktivitas dan percaya diri.
Akses arteri radial biasanya lebih nyaman untuk penderita dan memiliki resiko lebih rendah untuk hematom, pseudo-aneurisma atau fistula AV. Hilangnya pulsasi radial kadang terjadi, namun tidak menyebabkan iskemia tangan jika sirkulasi kolateral adekuat dari arteri ulnaris yang dapat dibuktikan dengan tes Allen sebelum prosedur.
Serum kreatinin
Saat ini laboratorium kateterisasi jantung menggunakan kontras non-ionik, lebih toleran daripada kontras generasi terdahulu. Bagaimanapun, orang tua, diabetes, dan penderita dengan dasar gangguan fungsi ginjal memiliki resiko nefropati kontras. Puncak serum kreatinin 2-5 hari setelah PCI dan biasanya kembali ke baseline dalam 2 minggu tanpa terapi spesifik. Bagaimanapun, pada kasus gagal ginjal terminal membutuhkan dialisis. Pemberian N-acetylcystein (NAC) pada hari sebelum PCI bersama dengan hidrasi yang adekuat dapat menghindari nefropati yang dipicu kontras. Studi lain telah gagal menunjukkan keuntungan dari NAC, namun metaanalisis terbaru tetap menyarankan NAC dalam pencegahan nefropati yang dipicu kontras. Hidrasi prekontras dan penggunaan bikarbonat untuk proteksi renal juga bermanfaat.
Faktor lain yang lebih jarang terjadi sebagai diagnosa banding dari nefropati kontras adalah nefropati yang dipicu atheroemboli. Penurunan renal pada penyakit atheroemboli biasanya berjalan secara bertahap dan progresifitas gangguan renal berkembang dalam hitungan mingguan sampai bulanan. Adanya perubahan vaskulitis berbintik pada kulit kaki secara kuat mendukung diagnosis dari penyakit atheroemboli. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan biopsi renal atau kulit, namun tidak rutin dilakukan bila sudah jelas. Penatalaksanaan gangguan renal atheroemboli adalah suportif.
Jumlah platelet
Trombositopenia merupakan komplikasi yang jarang dari penggunaan heparin (dimana secara universal digunakan selama PCI ) dan penghambat glycoprotein (Gp) IIb/IIIa (kadang digunakan selama PCI pada kasus resiko tinggi). Jumlah platelet harus dicek setelah penggunaan penghambat Gp IIb/IIIa. Insiden, waktu, tes diagnostik dan penatalaksanaan trombositopenia setelah PCI terdapat pada TABEL-1.
Umumnya, heparin tidak secara spesifik dibutuhkan setelah PCI dan infus penghambat Gp IIb/IIIa biasanya dilanjutkan selama 18 jam setelah PCI pada kebanyakan kasus. Obat yang diduga dapat menyebabkan trombositopenia harus dihentikan. PCI yang berkaitan trombositopenia akibat obat jarang terjadi jika obat yang dicurigai dihentikan dalam 18 jam dan jumlah platelet secara rutin dimonitor. Clopidogrel dan aspirin sebaiknya tidak dihentikan tanpa konsultasi dengan spesialis jantung intervensi walaupun didapatkan trombositopenia.
Penilaian nyeri dada secara dini setelah PCI
Nyeri dada setelah PCI sering ditemui. Sampai dengan 50% penderita mengalami nyeri dada setelah PCI. Hal ini disebabkan sensasi stent yang ringan sampai dengan trombosis sten akut yang sangat berbahaya. Elektrokardiogram (EKG) dapat menilai secara dini nyeri setelah PCI, dan interpretasi dari perubahan EKG hampir sama dengan infark miokard. Nyeri minor yang terjadi secara menetap dengan EKG normal dapat disebabkan implantasi stent. Bagaimanapun, adanya trombosis stent secara akut perlu diperhatikan, dan harus dikonsultasikan.
PENATALAKSANAAN JANGKA MENENGAH DAN PANJANG PASKA PCI
Penatalaksanaan jangka panjang setelah PCI tergantung pada tiap penderita dan bervariasi, namun berkaitan dengan deteksi dan pengobatan dari iskemia berulang, aritmia, dan gagal jantung.
Deteksi iskemia berulang akibat restenosis
Nyeri dada berulang setelah PCI dapat disebabkan oleh restenosis, yang dapat terjadi pada daerah koroner yang sama atau berbeda, atau terjadi peningkatan kebutuhan miokard dari berbagai penyebab. Restenosis dapat terjadi setelah penggunaan stent sehingga dinamakan “in-stent restenosis”.
Restenosis yang spesifik secara klinis terjadi sekitar 3 bulan setelah PCI dan menetap dalam 12 bulan. Sedangkan Dungas dan Kuepper menyatakan restenosis biasanya terjadi dalam 6 bulan setelah prosedur. Bila balloon angioplasty sendiri dapat mengalami restenosis 40%, angka restenosis pada stent 25%. Yang tidak biasa, restenosis agresif dapat terjadi sesegera mungkin namun jarang pada bulan pertama. Angina berulang lebih dari 12 bulan setelah PCI menunjukkan progresivitas penyakit koroner aterosklerotik daripada restenosis. Penting juga disadari bahwa peningkatan kebutuhan miokard dapat menyebabkan angina setelah PCI, contohnya anemia, stenosis aorta.
In-stent restenosis terjadi ketika stent ditempatkan pada pembuluh darah, jaringan baru tumbuh di dalam stent, menutupi celah stent. Sekitar 25% penderita tumbuh jaringan parut pada perbatasan arteri sehingga menebal dan menyumbat aliran darah.
Walaupun sekitar 10% penderita dengan PCI menggunakan bare metal stents (BMSs) mengalami restenosis asimtomatis, tidak ada data yang menunjukkan bahwa stress test rutin setelah PCI memperbaiki hasil akhir. Bagaimanapun, stress test rutin dilakukan sekitar 6 bulan setelah PCI pada kasus tertentu seperti restenosis dengan resiko tinggi yang mempengaruhi daerah miokard yang luas seperti yang direkomendasikan oleh American College of Cardiology(ACC)/ American Heart Association (AHA) guidelines. Stress test juga berguna untuk menentukan stenosis intermediet pada pembuluh darah lain sebelum PCI berikutnya. Tes latihan (exercise testing) juga merupakan prediktor restenosis yang kurang sensitif (hanya 50 % sensitivitas), stress testing yang dilengkapi dengan pencitraan miokard non invasif memberikan sensitivitas lebih superior (ekho, perfusi nuklir, atau magnetic resonance imaging-MRI) yang terkadang dibutuhkan pada beberapa penderita.
Stress test biasanya ditunda dalam beberapa minggu setelah PCI, namun yang terbaru stress test (bahkan pada hari setelah stenting) dapat diberikan tanpa resiko trombosis stent sub akut atau komplikasi akses vena yang dilakukan secara hati-hati pada penderita tertentu. Alasan lainnya untuk menunda stress test beberapa minggu adalah adanya positif palsu pada nuclear myocardial stress perfusion scans yang dapat diobservasi jika stress test diberikan terlalu dini setelah PCI. MRI dapat secara aman membuktikan segera setelah PCI tanpa takut adanya migrasi stent.
In-stent restenosis dapat dicegah dari titik awal implantasi. Beberapa pusat spesialis menggunakan ultrasound dengan kateter khusus dari dalam pembuluh darah. Penggunaan “drug-eluting” stent juga mencegah pertumbuhan jaringan parut pada arteri dimana stent ditempatkan. Jika restenosis terjadi, dapat dilakukan angioplasti ulang atau pembedahan bypass, selain itu radiasi intravaskular lokal (brachytherapy) dapat digunakan untuk mengobati in-stent restenosis.
Tindak lanjut angiografi secara rutin diindikasikan pada beberapa kasus, termasuk penderita yang mendapat stent arteri koroner utama kiri (left main coronary artery) dimana angiografi ulang bisa dilakukan dalam 3-9 bulan.
Setelah prosedur kateterisasi, penderita sebaiknya mempertahankan gaya hidup sehat termasuk diet rendah lemak, latihan teratur, kontrol tekanan darah, berhenti merokok, dan mengurangi konsumsi alkohol untuk mencegah restenosis.
Durasi terapi antiplatelet dual
Trombosis stent akut merupakan komplikasi yang ditakutkan pada PCI. Kejadiannya jarang namun secara tipikal berkaitan dengan konsekuensi katastropik termasuk infark miokard dan kematian mendadak. Insidennya sekitar <1 % dengan terapi antiplatelet dan pemberian tekanan tinggi pada stent. Kasus mayor dapat terjadi segera setelah stenting. Terapi antiplatelet dual, aspirin dan clopidogrel merupakan harus diberikan pada penderita dengan stent koroner.
Durasi optimal dari terapi antiplatelet dual masih kontroversial, namun minimal dalam periode 4 minggu dengan BMSs secara luas masih dapat diterima. Beberapa kasus yang perlu diwaspadai adalah trombosis stent yang sangat lambat (lebih dari 12 bulan setelah stenting) dalam beberapa hari penghentian obat antiplatelet dilaporkan pada drug-eluting stents (DESs). Secara teoritis, kemungkinan dari insiden yang lebih tinggi pada trombosis stent lambat pada DES adalah akibat tertundanya re-endotelialisasi sehingga untuk penderita paska stent dengan DES sebaiknya diberikan antiplatelet dual selama 1 tahun. Lebih jauh lagi dikatakan bahwa percobaan sebelumnya dengan trombosis stent yang lambat akibat tertundanya reendotelialisasi setelah terapi radiasi intrakoroner membuktikan bahwa penggunaan DES harus lebih waspada. Untuk itu, direkomendasikan terapi antiplatelet dual selama 6 bulan untuk sirolimus-eluting stents (Cypher, Cordis Johnson and Johnson, Miami, FL, USA) dan paclitaxel – eluting stents (Taxus, Boston Scientific Natick, MA, USA). Pada beberapa kasus tertentu dengan DES multipel dan tumpang tindih atau DES pada left main, direkomendasikan obat antiplatelet dual selama 12 bulan.
Aspirin direkomendasikan untuk semua penderita dengan penyakit arteri koroner dan tidak dihentikan pada penderita yang terpasang stent, terutama DES. Penghentian semua obat antiplatelet dalam 12 bulan pada pemasangan DES dapat berbahaya. Sehingga untuk penderita yang harus menghentikan antiplatelet dalam beberapa minggu setelah pemasangan, misalnya pada pembedahan mayor yang mendesak sebaiknya mendapat BMS dibanding DES.
Pemberian warfarin setelah PCI
Antikoagulan oral dengan warfarin, bahkan dengan kombinasi aspirin, masih inferior dibanding terapi antiplatelet dual dalam pencegahan trombosis stent akut. Di lain pihak, warfarin diberikan untuk penderita tertentu, misalnya penderita dengan katup jantung mekanik. Untuk penderita dengan fibrilasi atrial atau indikasi lain untuk warfarin, pendekatan optimal setelah PCI seharusnya diberikan pada individu tergantung dari resiko tromboembolisme dan trombosis stent dibanding resiko perdarahan pada antiplatelet dual ditambah terapi warfarin. (TABEL-2)
Perdarahan paska PCI pada pemberian obat-obatan anti platelet dan warfarin
Insiden perdarahan mayor > 30 hari pada CURE study yang secara statistik lebih tinggi dari pemberian terapi antiplatelet dual (1,7 %) dibanding dengan aspirin tunggal (1,1 %). Bagaimanapun, penambahan clopidogrel dengan aspirin lebih tidak beresiko perdarahan fatal atau stroke hemoragik pada studi tersebut. Sebagai perbandingan, resiko perdarahan pada CAPRIE study untuk aspirin 1,55% dan clopidogrel 1,38 % selama 1 tahun. Data terbatas mengenai pemberian trio aspirin, clopidogrel dan warfarin secara bersamaan memberikan resiko perdarahan (9,2%) daripada warfarin ditambah aspirin (6,5%).
Prognosis
Penderita dengan revaskularisasi sempurna dengan fungsi ventrikel kiri yang baik memiliki prognosis baik. Pada penderita muda (< 60 tahun) non diabetik dengan penyakit pembuluh darah tunggal (single-vessel disease) dan fungsi ventrikel kiri baik, pronosis jangka panjang setelah PCI hampir sama pada populasi umum. Data ARTS II registry terbaru menunjukkan bahwa penderita post PCI dengan menggunakan sirolimus eluting stents pada penyakit multivessel dalam 1 tahun hampir sama dibanding dengan kelompok coronary bypass grafting (CABG) pada percobaan ARTS I.
Walaupun demikian, terdapat sub kelompok penderita paska PCI yang memiliki fungsi ventrikel kiri yang jelek walaupun revaskularisasi. Penderita dengan NYHA kelas III atau IV dengan gejala gagal jantung memiliki mortalitas pertahun antara 20-50%. Kematian mendadak terjadi pada separuh penderita.
Penatalaksanaan aritmia malignan dan gagal jantung setelah PCI
Obat antiaritmia sebaiknya digunakan dengan hati-hati pada penderita dengan penyakit arteri koroner dan disfungsi ventrikel kiri. Penghambat beta merupakan pilihan obat untuk efek anti aritmia dan telah terbukti dalam menurunkan mortalitas pada populasi gagal jantung. Obat klas I (flecainide dan propafenone) merupakan kontraindikasi pada kasus ini. amiodaron aman untuk penderita dengan gagal jantung NYHA kelas II.
Semua penderita setelah PCI merupakan kandidat untuk penghambat ACE (ace inhibitor /ACEI). Keuntungan dari ACEI adalah memperbaiki kemampuan ventrikel kiri. Meskipun bukti bahwa ACEI lebih baik dari penghambat reseptor angiotensin II pada penderita gagal ventrikel kiri, ARB dapat dipertimbangkan pada penderita yang tidak toleran dengan ACEI. Terapi kombinasi antara ACEI dan angiotensin receptor blocker (ARB) pada penderita dengan fraksi ejeksi 40% atau lebih rendah dapat menurunkan mortalitas kardiovaskular.
Penghambat aldosteron, dengan spironolakton dosis rendah atau eplerenon seharusnya dipertimbangkan untuk penderita paska PCI dengan gagal jantung kelas III atau IV dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri, dengan pengawasan ketat fungsi renal dan serum potassium
Device therapy untuk penderita paska PCI
Implantable cardioverter defibrillator (ICD) sebaiknya dipertimbangkan untuk penderita paska PCI dengan disfungsi ventrikel kiri dan iskemia yang ireversibel, baik pencegahan sekunder pada penderita yang selamat dari henti jantung dan kematian mendadak atau pencegahan primer jika fraksi ejeksi ventrikel kiri <30-35%. Semua percobaan pencegahan ICD primer tidak termasuk seseorang yang mengalami angina tidak stabil, termasuk penderita dalam 2 bulan infark miokard dan penderita dengan gejala gagal jantung kongestif yang tidak stabil.
Penderita paska PCI dengan gagal jantung NYHA kelas III-IV refrakter walaupun dengan terapi medikal telah optimal, terapi resinkronisasi kardiak (cardiac resynchronisation therapy / CRT) dengan pemacu bi-ventrikular dapat dipertimbangkan untuk penderita dengan disinkroni mekanik ventrikel. Secara tradisional, durasi QRS yang memanjang pada EKG digunakan sebagai petanda disinkroni mekanik. Ekho juga dapat mendeteksi disinkroni dan penderita yang telah mendapat CRT.
KESIMPULAN
Pengelolaan penderita yang terpasang stent merupakan suatu hal yang harus dipahami oleh setiap klinisi. Masalah yang dapat terjadi paska PCI diantaranya komplikasi dari akses vaskular, nefropati kontras, trombositopenia akibat obat, dan nyeri dada. Pengetahuan mengenai komplikasi tersebut dapat terjadi pada waktu tertentu paska pemasangan stent. Tindak lanjut jangka panjang pada penderita, terapi farmakologi dan modifikasi faktor resiko sangat penting dan tentu saja komunikasi antara penderita dan dokter sehingga komplikasi paska pemasangan stent dapat dihindari.
DAFTAR PUSTAKA
Dungas G, Kuepper F. Restenosis : repeat narrowing of a coronary artery : prevention and treatment. Circulation 2002;105;2586-2587
King SB, Smith SC, Hirshfeld JW, Jacobs AK, Morrison DA, Williams DO, et al. Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention, Writing on Behalf of the 2005 Writing Committee. Circulation 2008;117;261-295
Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Aviles FF. Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions: The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2005)26, 804-847
Turer AT, Harrison JK. Managing patients after PCI : combined dual-antiplatelet and coagulant therapy after PCI in patients with an indication for warfarin. Cardiac interventions today. March 2009
Wong EML, Wu EB, Chan WWM, Yu CM. A review of the Management of Patients after Percutaneous Coronary Intervention. Blackwell Publishing. Int J Clin Pract. 2006;60(5):582-589
